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踝关节临床查体及影像学检查

踝关节解剖

铰链关节,为下肢主要关节中单位面积承受压力最大的关节。

构成:胫、腓骨下端、距骨滑车。

踝关节的韧带:

内侧韧带:三角韧带(胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧带、胫距后韧带)

外侧韧带:距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。

踝关节稳定性:

内侧韧带:坚韧、与踝关节囊连接紧密;限制关节过度背曲和防止关节外翻。

外侧韧带:较薄弱,限制过度跖曲和防止关节内翻。

距骨滑车前宽后窄,踝关节背屈时,较宽的滑车前部进入关节凹,关节较稳定;关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹,且可作轻微侧翻运动此时关节不稳定,易发生扭伤。

下胫腓韧带复合体:

下胫腓前韧带

下胫腓后韧带

下胫腓横韧带

骨间膜

踝关节扭伤

病史:明确扭伤史、疼痛、常不能负重行走。

检查:伤侧踝肿胀、局部压痛、可有瘀斑。

分型(根据韧带有无撕裂、关节稳定性分3型):

Ⅰ型:韧带无撕裂、关节相对稳定

Ⅱ型:部分撕裂、不同程度关节不稳定

Ⅲ型:一根或多根完全撕裂、关节不稳定

临床表现:

Ⅰ型:轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重

Ⅱ型:严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛

Ⅲ型:严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重

注意:对所有骨和肌腱结构进行触诊,排除伴随损伤,如:腓骨肌腱损伤以及第5跖骨基底骨折均很常见。

特殊检查:

怀疑Ⅱ型、Ⅲ型损伤时应行X线检查,已排查骨折。

Ottawa法则:以下情况需进行X线检查

踝关节存在任何疼痛A或B区存在骨的压痛或负重时不稳定。

图中足区域任何疼痛C或D区存在骨的压痛或负重时不稳定。

踝关节不稳定

一、外踝关节不稳定

不同扭伤类型及韧带撕裂位置

损伤机制:

踝关节跖屈位+内翻暴力→外踝关节韧带损伤。

体检:

视诊:迅速肿胀。

触诊:足、踝、小腿前方和后方到膝关节都应进行触诊。注意:有无压痛和畸形。

神经血管检查:主动活动范围、足背动脉搏动情况、感觉和运动功能。腓骨肌腱完整性可通过足部抗阻力外翻进行检查,防止其脱位

特殊检查:

前抽屉试验

改良前抽屉试验

距骨倾斜试验

1.前抽屉试验:距骨相对胫骨向前移位。

座位或仰卧位

用一手稳定住小腿远端,另一手对足跟施加向前的力量。

2.改良前抽屉试验:

仰卧位,膝关节深度屈曲,踝关节呈马蹄状。

检查者用一只手将足固定,另一手施加力量小于小腿远端的前面,使胫骨向后移动,距骨相对胫骨前移。

3.距骨倾斜试验:

坐位,踝关节跖屈10°~20°。

检查者一手于内踝近端稳定,小腿远端内侧面,另一手缓缓向后足施加内翻力。

二、内踝关节不稳定

单纯内踝韧带损伤非常少见。

损伤机制:外翻或外旋暴力。

多伴下胫腓韧带复合体撕裂或腓骨骨折。

临床检查:

视诊:内踝部位肿胀

触诊:压痛

关节总体稳定性消失或出现严重骨折脱位

下胫腓韧带复合体损伤:

损伤机制:造成踝关节背屈和外旋的暴力。

特殊检查:外旋试验、挤压试验。

1.外旋试验:膝关节屈曲90°时固定小腿,外旋足踝。

出现下胫腓联合部的疼痛并向小腿近端延伸。

测量疼痛延伸部位至腓骨间距离,评估韧带损伤程度。

2.挤压试验:

方法:挤压患者小腿近端。

阳性:出现骨间膜和下胫腓联合水平的疼痛。

踝关节撞击症

一、前方踝关节撞击症

定义:胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入胫距关节内,在踝关节背屈时产生撞击,造成活动受限和疼痛。

多见于运动员及舞蹈演员。侧位X线片是这类损伤最为常用的影像学检查方法。

根据X线片对前方踝关节撞击症进行分级:

Ⅰ级:胫骨远端前方出现骨赘(≤3mm)。

Ⅱ级:胫骨远端前方出现骨赘(≥3mm)。

Ⅲ级:胫骨远端前方骨赘合并距骨颈部骨赘。

Ⅳ级:胫骨远端前方骨赘与距骨颈部骨赘互相接触。

二、后方踝关节撞击症

Hepple型

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